Un jeudi après-midi en unité de soins de longue durée. Le psychologue est venu prendre des nouvelles de Madame Solange S., résidente alitée qui présente des troubles démentiels, mais qui a conservé certaines capacités de jugement critique. Une aide soignante passe la tête par la porte, et annonce on va bientôt venir te changer, Soso». Madame S. dit alors au psychologue je n’aime pas qu’on m’appelle Soso ça n’est pas respectueux». Les abus de familiarité du personnel soignant envers les résidents sont essentiellement rencontrés en pédiatrie et en gériatrie. Si la familiarité est en général adaptée dans le premier cas, elle est très souvent abusive dans le second, et s’apparente à une forme de maltraitance. Elle ne doit donc pas nous laisser indifférents. Nous allons essayer ici de décrire les formes de cette familiarité, d’en identifier les causes, d’en repérer les dangers, et de proposer des moyens pour la limiter. Mais avant cela, il paraît indispensable de préciser ceci il s’agit ici de stigmatiser un certain nombre de comportements abusifs, mais certainement pas le personnel gérontologique à qui il arrive de les produire. On verra qu’en général ces comportements ne sont pas imputables aux seuls individus, mais également et principalement aux cultures dans lesquelles ils évoluent, ainsi qu’à leurs conditions de travail. Que celui qui, travaillant auprès des personnes âgées, et voulant rester chaleureux, ne s’est jamais, sans s’en rendre compte, comporté trop familièrement avec l’une d’entre elles, leur jette la première pierre… LES PRINCIPALES FORMES DE LA FAMILIARITÉ Le tutoiement est sans doute la marque de familiarité la plus répandue. On notera qu’il y a plusieurs formes de tutoiement, selon qu’il est censé exprimer la proximité affection, camaraderie, intimité, etc.; ou la distance supériorité, condescendance, mépris… L’usage du prénom, voire même d’un diminutif est en général indissociable du tutoiement. Parfois ce sont de petits noms » qui sont employés ma jolie, ma petite puce, mon lapin, ma chérie… », sans parler des mémé, papi… ». Le ton utilisé à l’égard des résidents âgés est fréquemment celui qu’on emploierait plutôt à l’égard de proches qu’à l’égard de résidents d’une trentaine d’années par exemple, manifestant tantôt la séduction, la sécheresse, l’énervement, l’autorité… Globalement, on pourrait dire que ce ton participe d’une certaine infantilisation du résident. L’espace de vie intime du résident est souvent traité par le soignant comme s’il en était usager au même titre il ne frappe pas avant d’entrer, il manipule arbitrairement les objets personnels… Le corps même du vieillard est à l’occasion le lieu de manifestations affectives hors de propos tapes affectueuses, caresses dans les cheveux ou sur les joues… La vie passée du résident peut faire l’objet d’incursions indiscrètes. Ainsi j’ai pu entendre une animatrice, a priori titulaire d’un Diplôme Universitaire de Gérontologie lancer à une résidente très digne de plus de quatre-vingt-dix ans vous avez bien dû la lever, la jambe, quand vous étiez jeune !». Des propos attendris sont tenus devant le résident concerné comme s’il s’agissait d’un bambin ou d’un chiot il est trop mignon ! elle est adorable ! quel coquin !»…. Les taquineries plus ou moins déplacées s’apparentent rapidement à des brimades, surtout quand leur initiateur veut se faire valoir auprès de l’assistance présente. Le personnel se sent moins engagé dans la réalisation de ses promesses, ainsi que dans la ponctualité de ses interventions. Des choix sont faits à la place du résident, indépendamment de ce qu’il peut exprimer, comme si on savait mieux que lui ce dont il a vraiment besoin ou envie. On pourrait sans doute trouver encore bien d’autres formes de familiarité, plus ou moins dommageables pour les résidents. Le principe qui préside à la plupart de ces comportements, c’est que le personnel a tendance à glisser, au contact de la population âgée et encore plus de la population âgée démente, d’un rapport professionnel à un rapport personnel très fortement teinté d’affectivité positive ou négative. LES CAUSES DE LA FAMILIARITÉ Bien des facteurs peuvent contribuer à l’émergence des comportements mentionnés ci-dessus souvent actifs simultanément, ils ont de plus tendance à se renforcer mutuellement. D’abord, il peut s’agir pour le personnel de rechercher une relation affective avec le résident, même si les moyens utilisés s’avèrent maladroits, voire contre-productifs. On peut alors se demander ce qui origine cette recherche. Il est vrai que le personnel a ses propres besoins affectifs, et qu’ils sont nettement plus importants pour certains que pour d’autres. Mais dans le domaine précis de la gérontologie, les soignants sont confrontés à la grande misère physique, émotionnelle, affective, et mentale des résidents, misère qui ne peut manquer d’émouvoir ceux qui en sont les témoins quotidiens, et les incitera à apporter des compensations affectives à ceux qui en sont victimes le résident paraîtra moins malheureux, et le soignant souffrira donc moins. Egalement, le spectacle de cette misère renvoie le soignant à ses propres vulnérabilité et finitude, ainsi qu’à celles de ses proches il aura alors besoin pour lui-même de relations affectives avec les résidents, mais aussi avec ses collègues afin de lutter contre l’angoisse qui l’étreint. Enfin, le soignant se sent souvent coupable à l’égard du résident de ne pas le guérir, de ne pas satisfaire tous ses besoins, de l’importuner ou de le faire souffrir lors des soins…, et il cherchera alors à se faire pardonner en donnant des gages d’affection. Sur un versant plus sombre, la familiarité peut être agressive recherche de pouvoir, besoin de rabaisser l’autre ou de l’humilier pour mieux se valoriser soi-même, disposition perverse à détruire l’autre en niant son droit au respect, désir de vengeance inconscient à l’égard de figures parentales… Et, tout simplement, il y a très souvent au fond de cette agressivité, le désir, ici encore inconscient, de punir celui qui fait souffrir le soignant en lui imposant le spectacle du malheur, en le confrontant à ce qu’il risque de devenir lui-même, en le mettant en échec, et en requérant des soins pénibles à administrer. Sans compter l’envie, déjà plus consciente, de faire payer à certains leurs révoltes opposition aux soins, coups, morsures, injures, cris incessants, dispersion des excréments… La familiarité n’est parfois qu’un symptôme du conformisme de certains soignants elle fait partie de la culture de l’équipe qui les intègre, et, soit ils l’adoptent sans réflexion comme allant de soi puisqu’elle existe; soit ils s’en accommodent pour ne pas risquer d’être exclus du groupe. Il est vrai que certains résidents réclament une certaine familiarité de la part des soignants, soit qu’elle corresponde effectivement à leur culture personnelle, soit qu’ils aient un intense besoin de réassurance affective. Mais plusieurs erreurs sont alors facilement commises par le personnel il dépasse pour ces résidents le niveau de familiarité attendu; il le généralise à des résidents qui n’ont pas la même demande; il ne rétablit pas les limites indispensables, que le résident ne discerne pas toujours très bien, entre les relations d’ordre privé et celles d’ordre professionnel. Dans le même ordre d’idées, certains résidents imposent aux soignants une familiarité plus ou moins agressive tutoiement, indiscrétions, insultes…, qui va dégrader les barrières morales que le professionnel se doit d’interposer entre le client et lui. Il peut arriver également que la familiarité du personnel soit induite par un transfert sur les résidents des relations avec les parents et grands-parents. Malgré les explications qui précèdent, une question subsiste pourquoi le personnel gérontologique se permet-il d’aller au-delà de ce que seraient ses attitudes à l’égard de résidents plus jeunes par exemple des cancéreux quarantenaires en stade terminal? En effet, les causes invoquées ci-dessus ne suffisent pas pour expliquer les débordements. Certains freins devraient empêcher ces causes potentielles de donner lieu à des abus réels. Or ces freins ne semblent pas exister face à la personne âgée. A ce phénomène on peut proposer au moins cinq explications. D’abord, la vieillesse est fortement dévaluée dans notre culture occidentale moderne. Le grand âge et la mort sont obscènes, et les qualités valorisées sont celles de la jeunesse. Le vieillard est plus ou moins clairement considéré comme une sous-personne encombrante qui va payer leurs retraites, qui va s’occuper d’eux, qui va prendre en charge leurs frais de santé ? qui ne mérite pas les mêmes égards que les jeunes. Ensuite, dans le milieu gérontologique, une culture du retour en enfance progressif du vieillard reste implicitement dominante, malgré le démenti apporté aux thèses scientifiques de la rétrogenèse, et bien qu’il soit évident qu’on ne peut confondre quelqu’un qui a toute la vie devant soi, avec quelqu’un qui a eu une vie amoureuse, sexuelle, sociale, parentale, civique, professionnelle… On va donc avoir tendance à traiter le vieillard avec aussi peu de respect que l’enfant, sur un mode essentiellement affectif. Et puis, les institutions gérontologiques proposent en général un accueil de longue durée, et le temps y grignote lentement, comme dans les couples, les égards, la discrétion, les pudeurs… Insensiblement, sans qu’on s’en rende compte, on franchit les frontières de l’inacceptable. Les cohortes actuelles de vieillards souffrent également d’un préjugé tenace selon lequel leurs membres sont nécessairement conviviaux, bons vivants, et ne s’embarrassent pas de formalités dans leurs relations en ce temps-là on savait s’amuser et on ne se compliquait pas la vie !». Pourtant, même si cela est en partie vrai pour les catégories socio-professionnelles les moins favorisées, ces générations sont beaucoup plus marquées par un sens aigu du respect d’autrui, et par conséquent du respect qu’ils peuvent en attendre. Enfin et surtout, le vieillard est vulnérable, voire sans défense. Il est livré plus ou moins totalement à l’équipe soignante. Non seulement il n’a pas grand monde auprès de qui se plaindre, mais souvent il n’en a plus la possibilité physique, ou sa parole est disqualifiée une fois qu’on l’a souvent trop rapidement étiqueté dément ». Je pense à deux exemples, qui dépassent nettement le cadre de la familiarité, mais sont très révélateurs cet ancien ASH qui comptait amuser son auditoire en racontant comment, vingt ans plus tôt, il était venu annoncer avec un collègue, à une vieille dame acariâtre qu’il voulait adoucir, que l’équipe avait débattu de son cas et avait voté la mort; ou ce fait divers concernant une résidente grabataire démente qu’on n’a pas crue quand elle disait qu’un homme venait dans son lit, et qui s’est avérée avoir contracté la syphilis depuis son entrée dans l’institution… Toutes ces données font leur travail inconscient dans l’esprit de certains soignants, qui par ailleurs seraient pour la plupart horrifiés si on leur faisait prendre conscience de certains de leurs abus. LES DANGERS DE LA FAMILIARITÉ Le premier danger pour le résident, ainsi que l’évoque notre exemple initial Soso », c’est d’entamer son estime de soi. Le vieillard voit déjà celle-ci assaillie régulièrement dégradation de son corps dans son apparence et son fonctionnement, mise à l’écart du monde professionnel, dévalorisation de sa tranche d’âge dans la culture dominante, mise sous tutelle, dépendance, réduction ou même disparition de la liberté de choix autrement dit, de l’autonomie avec en particulier une institutionnalisation généralement imposée… Le rôle de l’équipe soignante devrait en particulier comporter une mission de renarcissisation du résident, c’est-à-dire de restauration de l’image dégradée qu’il a de lui-même. Or, tout ce qu’il va vivre comme abus de familiarité va opérer au contraire dans le sens d’un surplus de détérioration de cette image. Ensuite, le vieillard qui ne peut se défendre contre les abus va se sentir d’autant plus vulnérable, et peut réagir par une anxiété plus ou moins lourde, de manière continue ou par accès. Également, comme on l’a vu, certaines formes de familiarité débouchent sur une non-reconnaissance des besoins ou envies pourtant exprimés par les résidents, ce qui va par principe à l’encontre de leur bien-être puisque ces besoins et envies ne seront pas satisfaits. La familiarité est aussi nuisible indirectement aux résidents qui n’en sont pas bénéficiaires, quand ils sont indûment délaissés au profit des favoris. Un autre danger, plus sournois, guette le résident c’est d’adhérer complètement aux formes de familiarité qui lui sont proposées, participant activement à la relation fusionnelle recherchée par le soignant, ce qui va créer chez lui une dépendance affective d’autant plus forte qu’il n’a guère d’autres objets d’attachement dans son entourage, et qu’il se sait déjà dépendant matériellement du personnel. Les conséquences peuvent en être néfastes refus des soins émanant d’autres soignants, état dépressif lié aux absences ou au départ du soignant élu, etc. Mais les dangers liés aux excès de familiarité concernent également le personnel lui-même. Ainsi, en dévalorisant les résidents par des excès de familiarité, le soignant ne se rend pas compte qu’il dévalorise son propre travail, et donc lui-même. Il participe ainsi inconsciemment à la dégradation de son image de soi en tant que professionnel, alors qu’il a déjà à souffrir du déficit d’estime attaché au milieu gérontologique. Le soignant peut également ressentir une lourde culpabilité s’il lui arrive de prendre conscience d’être allé trop loin. Et puis il est nécessairement confronté aux conséquences de ses abus de familiarité envers le résident, au travers des réactions de celui-ci syndrome de glissement, opposition, agressivité, mais aussi avidité affective sans fond… Le problème est qu’en général il ne réalise pas que ces comportements sont pour une part induits par les siens propres. Enfin, le soignant risque lui aussi de trop s’investir dans la relation au résident, et donc de supporter d’autant moins bien de le voir souffrir et finalement mourir. Pour finir, on ne manquera pas d’évoquer la souffrance que peut provoquer chez les familles la familiarité des soignants envers leur proche. En effet, elles vont d’abord se sentir dépossédées de l’intimité qu’elles avaient entretenue avec leur parent. Ensuite, elles ne manqueront pas d’être blessées, voire humiliées à la place de leur proche en cas d’abus constaté, avec parfois en plus la culpabilité de ne rien faire pour y mettre fin Si je réagis, ne se vengeront-ils pas sur lui en mon absence ? Et s’ils me disent de le reprendre, que vais-je en faire ?… ». LES PRINCIPES À NE PAS OUBLIER La première chose à faire face aux abus, c’est de ne pas commettre l’erreur de les amalgamer à des formes acceptables, voire souhaitables de familiarité. En effet, beaucoup de résidents ont des besoins affectifs à l’égard du personnel, que ce soit simplement par tempérament, par solitude, ou pour être rassurés quant aux intentions de ceux dont ils dépendent. Sans compter qu’une raréfaction des manifestations de familiarité habituelles peut être ressentie par le résident comme un rejet songeons en particulier aux résidents oligophrènes ou psychiatriques qui vivent en institution depuis plusieurs dizaines d’années. Le soignant a lui aussi besoin en général d’introduire un minimum d’affectivité, et donc de proximité, dans sa relation avec le résident, afin de ne pas se vivre comme un simple instrument institutionnel, et de donner un sens humain à sa pratique. Quant aux familles, elles apprécient d’observer que leur proche attire la sympathie du personnel. Donc, il y a de la bonne familiarité, indispensable à l’épanouissement des différents intervenants. Il va alors s’agir de fixer les limites entre la bonne et la mauvaise familiarité. Il faut d’abord comprendre que ces limites vont dépendre du résident concerné chaque individu est singulier, et doit donc être considéré comme tel. Ainsi, celui-ci refusera toute forme de familiarité, celui-là voudra être tutoyé mais sera vigilant quant à tout éventuel manque de respect, tel autre encore cherchera à se faire totalement materner, avec un brin de masochisme. Par ailleurs, le résident est singulier, mais encore en évolution, et cela devra également être intégré par exemple, il cherchera à augmenter la familiarité du personnel en phase de décompensation, mais voudra revenir à l’état antérieur après sa guérison. Il faudra donc en permanence évaluer les besoins du résident. Mais ces besoins ne sauraient être automatiquement satisfaits. Il revient aux soignants de ne jamais dépasser les limites qu’imposent, non seulement et avant tout le simple respect, mais encore les règles déontologiques en vigueur dans les professions et l’institution concernées. Parmi ces dernières, il est bon de souligner plus particulièrement que toute forme de favoritisme est proscrite, dés lors qu’elle désavantage objectivement certains résidents par rapport à d’autres. Également, le soignant doit veiller à ne pas générer chez le soigné une trop grande dépendance affective. LES DISPOSITIFS D’AIDE AUX SOIGNANTS On conviendra, au vu de ce qui précède, que la tâche va être ardue pour le personnel, d’identifier jusqu’où il doit et peut aller dans le domaine de la familiarité. Il est donc indispensable de l’y aider. Pour ce faire, il y a bien sûr d’abord la formation, initiale et continue, qui mettra en garde le soignant contre les différentes formes d’abus, l’aidera à comprendre les mécanismes psychiques qui y concourent, le sensibilisera aux risques associés, et lui fera assimiler les principes à mettre en œuvre pour les éviter. Une telle formation doit nécessairement comporter un volet de réflexion quant à sa propre pratique. La hiérarchie du soignant doit rester disponible pour aborder ce thème avec ceux qui en font la demande ou sont suspectés d’abus. Il est souhaitable que la démarche se veuille pédagogique, la sanction restant le dernier recours. Le soignant peut également rencontrer le psychologue de l’institution en entretien individuel, s’il prend conscience spontanément ou non de déraper dans sa pratique. Le psychologue l’aidera à comprendre ce qui lui arrive et à trouver des solutions, en dehors de tout jugement. Les groupes de parole régulés par un psychologue peuvent également permettre d’aborder ce problème de façon collégiale, sans qu’intervienne la moindre dimension hiérarchique. Les participants bénéficient de l’expérience de leurs confrères, et les solutions conçues ensemble sont beaucoup mieux assimilables que celles imposées, ou même simplement proposées par la hiérarchie. En pratique, si un abus est identifié, on peut envisager le processus suivant un groupe de parole est organisé sur un thème permettant d’évoquer le type d’abus rencontré, sans que le soignant concerné, bien entendu présent, soit désigné, donc stigmatisé cette étape peut être sautée s’il y a urgence; en cas de persistance du problème, le soignant est convoqué à un entretien par sa hiérarchie, qui lui explique en quoi il fait erreur, et lui propose de rencontrer le psychologue en entretien individuel. Si le soignant est volontaire, il a un ou plusieurs entretiens avec le psychologue, qui l’aide à traverser cette passe difficile; si rien n’a suffisamment changé, la hiérarchie peut en dernier recours envisager la sanction. Il serait cependant souhaitable qu’elle se concerte avec le psychologue, qui peut identifier d’autres solutions ou aider à limiter les effets négatifs de la sanction. On voit qu’une véritable révolution culturelle reste à mettre en place dans les établissements gérontologiques pour éviter les abus de familiarité envers les résidents. Elle passera nécessairement, non pas par la stigmatisation des soignants, mais par leur formation et leur accompagnement.

qu implique le tutoiement dans une relation